Заявление на прикрепление онлайн

Заполните расположенную ниже форму, сформированное заявление и информационное согласие распечатайте (желательно на одном листе с двух сторон). С готовым заявлением Вы сможете обратиться в любое подразделение нашей поликлиники для прикрепления. Готовое заявление сильно ускорит процедуру.
Например, Иванов Петр Алексеевич
Например, 18.05.1986
Указывается документ, удостоверяющий личность
Например, Российская Федерация
Эти сведения можно взять из паспорта Например, Россия, Московская область, г. Чехов

Печать